Versicherungsnehmer

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Vorsteuerabzugsberechtigt

Ja Nein

Versicherungsscheinnummer

Versicherer

Fahrzeugtyp und Kennzeichen

Datum der Erstzulassung

Fahrer des Fahrzeugs

Führerscheinklasse

Gab es Vorschäden?

Geschah der Unfall unter Alkokoholeinfluss

Schadenort

Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen? (Werkstatt Fa) 

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Name des Anspruchstellers

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Fahrzeugtyp und Kennzeichen des AS

Werkstatt des AS Firma 

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ggf. Tagebuchnummer

Schadendatum

   Uhrzeit ca.

Schadensschilderung inklusive der Beschädigungen an Ihrem Fahrzeug und dem des Anspruchstellers.